EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN

RESUMEN: Juan Alberto Gutiérrez Sendejas

El expediente clínico es una herramienta fundamental de los profesionales de la salud. En él se plasman los aspectos relevantes de la salud del paciente. Un expediente clínico incluye registro, historia clínica, diversas notas referentes a la situación del paciente, resultados de laboratorio y gabinete, carta de consentimiento informado, hoja de notificación al ministerio público, hoja de trabajo social, registro de transfusiones sanguíneas, entre otros. Los objetivos que persigue la elaboración del expediente clínico son el mejoramiento en la atención al paciente, la prevención y promoción de su salud, el apoyo a la investigación y a la docencia, la evaluación de la calidad de la atención, mejor gestión del hospital, y es un documento con validez legal que revela la relación médico paciente.

A lo largo de la historia se han presentado diversos modelos del expediente clínico; Hipócrates resaltaba la importancia de anotar en él las posibles causas de la enfermedad y sus observaciones. Siglos más tarde, con el avance de la medicina, las descripciones se enriquecieron con anatomía, histología, etc.

En general, se distinguen 2 tipos de expediente: el cronológico tradicional y el expediente clínico orientado a problemas. El expediente actual es una combinación de ambos modelos, sin embargo, depende de cada institución. En México el expediente que más predomina es el hecho en papel, con sus múltiples fallas: mala legibilidad, desorganización, incompleto, consume mucha papelería y espacio, sólo puede ser usado por una persona a la vez.

Las ventajas de un ECE son muchas, en general permite compartir la información, facilita la toma de decisiones médicas, mejora la calidad de la atención, apoya el proceso de investigación médica, comunica la información médica de un paciente, entre otras.

Por otro lado, las desventajas de los ECE son el aumento de los errores médicos debido al mal diseño de las interfaces, riesgo de errores de medicación, y deterioro de la relación médico-paciente-computadora.

Bibliografía: Mendiola, Gustavo  Informática Biomédica. México D.F. Elservier 2014